تزریقات داخل مفصلی زانو

تزریقات داخل مفصلی زانو

ومقایسه تحلیلی بین انواع آن
«داریوش عبدالهی فرد»

مزایا و معایب و تفاوت بین روش های تزریق داخل مفصلی سلولهای بنیادی و ارتوکین و PRP و نیز کورتون و ژل هیالورونیک اسید و راه قطعی درمان آرتروز چیست؟

بـا افزایـش سـن تدریجی و در اثـر تغییـرات بیومکانیـک، بیولوژیـک و ضربدیدگی ها، غضـروف مفصلی زانو دچـار فرسـایش و تغییـرات دژنراتیـو می شود. توانایـی غضـروف مفصلی در بازسـازی خـود به علـت محدودیـت عـروق خونی و سلولی محـدود است. لذا تزريق داخل مفصلـي دارو يا ترکيب دارويي بـا خاصيت بازسـازی و ترمیم بافـت غضروفي، همـواره مورد توجه پزشکان بـوده اسـت.

متاسفانه با توجه به تنوع روش های موجود و اطلاعات ناقص بیماران تعدادی از مراکز با عوام فریبی و تبلیغات غیر علمی عبارات تزریق سلول های بنیادی را بجای واژه PRP و ارتوکین استفاده و یا درمان با هر کدام از روشهای فوق را درمان قطعی آرتروزمعرفی می کنند.

اما باید روشن کرد که تفاوت عمده ای بین سلول درمانی و PRP و ارتوکین درمانی وجود دارد.

در این مقاله ضمن توضیح و بسط این روش ها و تاکید بر مزایای هر روش و با مرور مزایا و معایب و تکنیک ها و موفقیت های همه روش های فوق در درمان آرتروز ، به این نکته اشاره می شود که کماکان درمان جراحی تعویض مفصل زانو ، تنها روش درمان قطعی برای حذف آرتروز است و با وجود مزایا و معایب و عوارضش تنها روش درمان نهایی فعلی آرتروز محسوب می شود.

۱- تزریق کورتیکواستروئیدها ( کورتون داخل مفصلی) :

موثرترین روش برای کاهش التهاب زانو است . بنابراین در مواردی که التهاب زیادی در زانو وجود دارد تزریق کورتون می تواند سبب بهبود چند هفته ای بیماران شود.
ولی باید توجه داشت که این روش به همان مقدار که در کوتاه مدت موثر است در دراز مدت کارائی ندارد و در واقع نوعی علامت درمانی است.
با وجود اینکه ثابت نشده که تزریقات محدود داخل مفصل کورتون بتواند سبب پوکی استخوان شود، اما این تزریقات نباید در مدت زمانی زودتر از ۶ ماه مجددا تکرار شوند.
علاوه براین با توجه به عدم پخش شدن دارو در سیستم گردش خون و نیز محدود بودن آن به یک یا دو تزریق این عارضه قابل توجه نخواهد بود.

۲- تزریق هیالورونیک اسید (ژل مفصلی) :

هیالورونیک اسید عامل اتصال گلوکوز آمین وکوندروئیتین و اجزای متشکله غضروف مفصلی است و داروی هیالورونیک اسید تزریقی که تحت نام های تجاری مختلفی به فروش می رسد
انواع صناعی شیمیایی و نیز بیولوژیک(برگرفته از تاج خروس) دارد و معمولا در سرنگ های آماده تزریق در داروخانه ها عرضه می گردد.

مکانیسم اثر آن به این شکل است که:
در بیمار مبتلا به آرتروز متوسط زانو با افزایش ویسکوزیتی مایع مفصلی، باعث بهبود علائم مکانیکی بیمار می گردد و به نظر می رسد مانند روغن کاری، ضریب اصطکاک مفصل را کاهش داده و به این طریق باعث کاهش درد و ناتوانی بیمار می گردد.
این داروها بسیار ایمن بوده و عوارض خاصی غیر از حساسیت موضعی از آنها ذکر نشده است.

٣-پی آر پی PRP
(پلاسمای غنی از پلاکت جدا شده از خون به مفصل)

این فرایند شامل گرفتن خون بیمار و پردازش خون با کمک کیت مخصوص و سانتریفوژ کردن به طریقی است که بتوان پلاسمای غنی از پلاکت را از سایر اجزای خون جدا کرد و  به داخل مفاصل یا تاندون ها و سایر بافت های نرم تزریق کرد.

همانطور که می دانیم پلاکت ها اجسام کوچکی هستند که از قطعه قطعه شدن سیتوپلاسم سلول های بزرگی به نام مگاکاریوسیت در مغز استخوان حاصل می شوند و به هیچ رده سلولی دیگری تمایز نمی یابند.
پلاکت ها از این لحاظ که فاقد هسته هستند، جزء تشکیلات غیرسلولی به حساب می آیند و سلول نامیده نمی شوند، بنابراین نمی توانند سلول های بنیادی محسوب شوند. ترشح فاکتورهای رشد توسط پلاکت ها سبب می شود که سلول های بنیادی موجود در ناحیه آسیب دیده با تزریق PRP از حالت غیرفعال به حالت فعال درآیند.

پلاسمای غنی از پلاکتPRP فرآورده ای بیولوژیک است که با استفاده ازفاکتورهای رشد موجود در پلاکت، می تواند تاحدودی به ترمیم سریعتر زخم ها و آسیب های خفیف نسج نرمی و رباط ها کمک بکند و در مورد آرتروز مفصلی این روش با بهره گیری از فاکتورهای ترمیمی موجود در پلاکت خون بیمار می تواند سبب کاهش خشکی مفصل، بهبود درد و افزایش موقت کیفیت زندگی مبتلایان به آرتروز متوسط زانو شود. این اثرات در کوتاه مدت می تواند باعث کاهش درد بیمار گردد و این اثر ضد درددر صورت موفقیت فقط چند ماه دوام دارد.

٤-ارتوکین تراپی
(تزریق پروتئین ضدالتهابی اینترلوکین۱جدا شده از خون به مفصل))

این فرایند شامل گرفتن خون بیمار و پردازش خون به طریقی است که بتوان پروتئین ضد التهابی و عوامل رشد را از سایر اجزای خون جدا کرد و  به داخل مفاصل یا تاندون ها و سایر بافت های نرم تزریق کرد.
ارتوکین تراپی روشی جدید برای درمان بیماری های مفاصل است .نوعی پروتئین از دسته سیتوکین ها، به نام اینترلوکین-۱ (IL-1) از عوامل بیماری های مفصلی ناشی از التهاب شناخته شده است و این نوع درمان شامل تزریق مهارکننده بیولوژیک اینترلوکین ۱ (IL-1Ra) است که از پلاسمای خون بیمار جدا می شود.
پروتئین ضد التهابی محافظت کننده (IL-1Ra) به ناحیه دردناک تزریق می شود  و به کاهش درد مفاصل و التهاب بافت آسیب دیده کمک می کند.

برای افرادی که با روش پی آر پی آشنا هستند، ممکن است ارتوکین تراپی شبیه به پی آر پی به نظر برسد. از این نظر که هر دو روش از خون خود فرد برای درمان استفاده می نمایند، این دو روش مشابه اند. اما روند آماده سازی خون در این دو روش متفاوت است.

ارتوکین ضمن افزایش تعداد فاکتورهای رشد می تواند با تزریق پروتئین ضد التهابی ، گیرنده های التهابی را نیز مسدود نماید.

برای انجام ارتوکین تراپی در ابتدا از بیمار خون گرفته می شود. این مرحله مشابه با نمونه گیری خون برای آزمایش است.
خون در دمای ۳۷ درجه سانتی گراد نگه داری می شود که باعث تحریک تولید پروتئین IL-1Ra می شود.
با استفاده از یک سانتریفیوژ آزمایشگاهی برای جدا کردن اجزای خون، پروتئین مورد نظر از خون به دست می آید.
پروتئین بدست آمده در آمپول کشیده شده و آماده تزریق و با کمک سونو گرافی یا سیتی اسکن در قسمت دردناک مفاصل تزریق می شود.

به طور معمول تزریق ها ۱-۲ بار در هفته انجام می شوند.و حداقل ۶ تزریق ضروری است. بعد از تزریق، به بیماران توصیه می شود که تا ۴۸ ساعت ورزش های شدید نداشته باشد. برخی از عوارض جانبی ارتوکین تراپی ممکن است شامل تورم و بی حسی و درد در اطراف محل تزریق باشد.

٥-سلول های بنیادی (Stem cell)

سلول بنیادی مادر تمام سلول‌ها است و توانایی تبدیل به تمام سلول‌های بدن را دارد. این سلول‌ها توانایی خود نوسازی (Self Renewing) و تمایز (Differentiating)  به انواع سلول‌ها از جمله سلول‌های خونی، قلبی، عصبی و غضروفی را دارند. هم چنین در بازسازی و ترمیم بافت‌های مختلف بدن بدنبال آسیب و جراحت موثر بوده و می‌توانند به درون بافت‌های آسیب دیده‌ای که بخش عمده سلول‌های آنها از بین رفته است، پیوند زده‌شوند و جایگزین سلول‌های آسیب دیده شده و به ترمیم و رفع نقص در آن بافت بپردازند.

سلول‌های بنیادی را بر اساس خصوصیات و ویژگی به سه دسته سلول‌های بنیادی جنینی، سلول‌های بنیادی بالغ و سلول‌های بنیادی خون بندناف تقسیم می‌کنند.
سلول‌های بنیادی جنینی
از توده سلولی داخلی جنین 16-14 روزه گرفته می‌شود و قادر است تمام سلول‌ها و بافت‌های یک فرد کامل را بسازد.
سلول‌های بنیادی بالغ
به سلول‌هایی که پس از تولد از بافت‌های مختلف فرد بالغ جدا می‌شوند، گفته می‌شود. سلول‌های بنیادی خون ساز مستقر در مغز استخوان، مغز، کبد و سایر بافت‌ها از این دسته هستند که قدرت تمایز به برخی از بافت‌ها را دارند.
سلول‌های بنیادی خون بندناف
از بندناف استخراج شده و همانند سلول‌های بنیادی خون ساز مغز استخوان هستند.

تکنیک استفاده از سلول های بنیادی و محدودیت ها و توانائیهای عملی فعلی آن ها در ترمیم آسیب های اسکلتی عضلانی و آرتروز:

در روش استفاده از سلول های بنیادی برای درمان آرتروز ابتدا از مغز استخوان بیمار از ناحیه لگن آسپیراسیون (کشیدن) مغز استخوان انجام می گیرد.

پس از آن نمونه تهیه شده فیلترو تغلیظ می شود.
با توجه به اینکه تعداد سلول های بنیادی در بدن یک انسان بالغ بسیار کم است، این سلول ها باید به دقت از سلول های دیگر جدا شده و در Petri Dish (ظرفی خاص که به منظور کشت سلول استفاده می شود) کشت داده می شوند تا تعداد سلول ها به اندازه مورد نیاز در درمان برسد.

و در نهایت و پس از طی فرآیند های لازم سلول های بنیادی تحت گاید سی تی اسکن یا سونوگرافی به داخل فضای مفصلی زانو تزریق می شوند.

سلول های بنیادی، سلول هایی هستند که هنوز تمایز پیدا نکرده اند ولذا این سلول ها می توانند تقسیم شوند و سلول های بنیادی بیشتر تولید کنند (Self-Renewing)، و یا می توانند تمایز یابند (Differentiating) و به سلول هایی با عملکرد اختصاصی تمایز یافته و تبدیل شوند. (برای مثال استخوان، غضروف، لیگامان ، …)
و از نظر تئوریک سلول های بنیادی کمک می کنند تا بافت های آسیب دیده ترمیم شوند.

اما کماکان پدیده ترمیم غضروف در آرتروز با این روش نیز در مرحله تحقیق بوده و نتایج عملی از ترمیم مناسب غضروف که کارایی کافی داشته و نیاز به جراحی برای آرتروز را بگیرد به دست نیامده است.

و فعلاً درمان با سلول های بنیادی فقط به روش کاهش التهاب و در نتیجه کاهش سرعت پیشرفت آرتروز زانوو نیز ترشح Cytokineها (پروتئین هایی که به منظور انتقال پیام ترشح می شوند) توانسته است روند فرسودگی غضروف را کم کرده و از درد زانوی بیمار بکاهد و پدیده ترمیم غضروفی موثر در آرتروز به اثبات نرسیده است.